"Tetap Aktif, Tetap Berarti! Usia Hanya Sebuah Angka. Temukan Potensi Anda di Layanan Warga Senior Kami!"
Yuk, cek kebugaran anda!
Survey Sehat
Email
Nama Awal
Nama Akhir
Phone/Mobile
Address
Jalan No
RT /. RW Kelurahan Kecamatan
City
Provinsi
Kode Pos
Previous
Next
1. Untuk memiliki Kesehatan Optimal sampai Usia Lanjut, faktor-faktor apa yang dibutuhkan? (Jawaban bisa lebih dari satu)
Pola Makan
Gaya Hidup
Olahraga / Aktivitas
Pola Tidur
Kelola Stress
Investasi Kesehatan, misalnya Bahan Makanan/Minuman Sehat, Check-up, Suplementasi, dll
Previous
Next
2. Untuk mencapai Sehat Optimal sampai Usia Lanjut, dibutuhkan KEBIASAAN Pola Makan dan Gaya Hidup Sehat
Setuju
Tidak setuju
Previous
Next
3. Kebiasaan Harian Pola Makan saya: (Jawaban bisa lebih dari satu)
Saya biasa makan kurang dari 3 kali sehari
Konsumsi buah & sayur saya kurang dari 5 kali sehari
Konsumsi karbohidrat saya kurang dari 3 kali sehari
Konsumsi lemak / gorengan lebih dari 1 kali sehari
Konsumsi protein saya kurang dari 3 kali sehari
Saya tidak biasa sarapan
Saya sering makan berat setelah jam 2000
Jadwal makan saya tidak teratur
Saya minum air putih kurang dari 2 liter sehari / kurang dari 8 gelas
Saya minum kopi & teh lebih dari 2 cangkir sehari
Saya suka makanan yang diawetkan (lebih dari 3x/minggu), misal abon, kornet, sarden, bakso, nugget, sosis, dll
Saya suka beli makanan online / cepat saji / junk food / warung (lebih dari 3x/minggu)
Saya sering minum soda / sirup / boba tea, dll
Saya sering mengupas kulit buah yang sebenarnya bisa dimakan
Saya seorang vegetarian
Previous
Next
4. Kebiasaan Gaya Hidup saya: (Jawaban bisa lebih dari satu)
- [ ] Aktivitas saya lebih banyak duduk, dibelakang meja
- [ ] Aktivitas saya lebih banyak di lapangan
- [ ] Aktivitas saya pergi pagi, pulang malam
- [ ] Saya sering lembur untuk pekerjaan saya
- [ ] Aktivitas saya lebih banyak di rumah
- [ ] Saya seorang perokok
- [ ] Saya minum alkohol
Previous
Next
5. Aktivitas berolahraga saya:
- [ ] Setiap hari
- [ ] 4 - 6 kali seminggu
- [ ] 2 - 3 kali seminggu
- [ ] 1 kali seminggu
- [ ] Jarang Olahraga
- [ ] Tidak pernah Olahraga
Previous
Next
6. Kebiasaan Pola Tidur saya: (Jawaban bisa lebih dari satu)
- [ ] Saya bisa tidur malam 7-8 jam setiap hari
- [ ] Saya tidur di atas jam 2200
- [ ] Saya tidur malam kurang dari 6 jam setiap hari
- [ ] Saya tidur di atas jam 2400
- [ ] Saya sering susah tidur / insomnia
- [ ] Saya sering terbangun dan tidak mudah untuk tidur lagi
- [ ] Saya sering terbangun untuk BAK
- [ ] Saya bangun tidur dengan badan pegal / leher kaku / migraine / kram kaki
- [ ] Saya bangun tidur dengan segar
- [ ] Saya tidur dengan lampu mati
- [ ] Saya tidur dengan memakai lampu
- [ ] Saya sering ketiduran
- [ ] Saya tidur mendengkur
- [ ] Saya selalu tidur siang
- [ ] Saya sering tidur setelah makan
Previous
Next
7. Pengelolaan Stress saya: (Jawaban bisa lebih dari satu)
- [ ] Saya banyak sekali stres / berpikir negatif
- [ ] Saya sering memikirkan masalah sampai dibawa tidur
- [ ] Saya tidak mudah mengelola stres
- [ ] Saya jarang stres
- [ ] Saya lebih banyak berpikir positif
- [ ] Saya lebih berorientasi pada solusi
- [ ] Saya sering minum obat pereda stres / obat tidur
Previous
Next
8. Investasi untuk Kesehatan Diri: (Jawaban bisa lebih dari satu)
- [ ] Saya selalu berupaya untuk konsumsi bahan makanan organik / alami
- [ ] Saya ikut klub olahraga
- [ ] Saya memiliki penyaring udara
- [ ] Saya memiliki penyaring air minum
- [ ] Saya konsumsi Vitamin / Suplementasi
- [ ] Saya melakukan check-up / periksa laboratorium rutin
- [ ] Saya belum melakukan investasi untuk kesehatan saya
Previous
Next
9. Kondisi Kesehatan saya saat ini: (Jawaban bisa lebih dari satu)
- [ ] Saya sehat, bugar, jarang sekali sakit
- [ ] Saya sering sakit
- [ ] Saya mudah tertular penyakit
- [ ] Saya punya riwayat alergi
- [ ] Saya punya riwayat penyakit keturunan
- [ ] Saya sedang dalam pengobatan
Previous
Next
10. Fokus Kesehatan saat ini (kondisi tubuh yang memerlukan perhatian): (Jawaban bisa lebih dari satu)
Tekanan Darah
Gula Darah
Kolesterol / Trigliserida
Asam Urat
Jantung & Pembuluh Darah
Paru-paru & Saluran Pernafasan
Lambung & Saluran Pencernaan
Kesehatan Hati / Liver
Kesehatan Tulang & Sendi
Kesehatan Syaraf
Kesehatan Ginjal
Kesehatan Otak & Ingatan
Kesehatan Reproduksi
Kesehatan Mata
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan
Kesehatan Kulit
Imunitas / Daya Tahan Tubuh
Tumor / Keganasan
Kesehatan Bayi/Anak
Berat Badan
Bukan salah satu di atas
Previous
Next
11. Apakah sedang dalam Perawatan Dokter dan Pemakaian Obat rutin?
- [ ] Ya
- [ ] Tidak
Previous
Next
12. Apakah sedang dalam Program Pengelolaan Berat Badan?
- [ ] Ya
- [ ] Tidak
Previous
Next
13. Apakah Vitamin / Suplementasi menjadi bagian dari Kebiasaan Harian?
- [ ] Ya, saya konsumsi Vitamin / Suplementasi setiap hari
- [ ] Saya konsumsi Vitamin / Suplementasi jika diperlukan
- [ ] Saya tidak konsumsi Vitamin / Suplementasi
Previous
Next
14. Apabila dibutuhkan Vitamin / Suplementasi:
- [ ] Saya beli Vitamin / Suplementasi yang dijual bebas
- [ ] Saya beli Vitamin / Suplementasi sesuai dengan referensi dan rekomendasi
- [ ] Saya tidak pernah beli Vitamin / Suplementasi
Previous
Next
15. Apakah Anda bersedia menerima informasi lebih lanjut tentang Sharing & Testimonial untuk mempertahankan Kesehatan Optimal sampai Usia Lanjut?
- [ ] Bersedia diberikan Informasi Lanjutan
- [ ] Bersedia untuk Diskusi lebih lanjut (waktu yang disepakati)
- [ ] Belum bersedia
Scores
Previous
Submit Form
